受講準備講習　申込フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

※1　受講者が６名以上の場合は、お手数ですが別途申込書を作成願います。
※2　複数人受講する場合で、別の講習会を受講する場合は、講習会ごとにお申込願います。

申込者 ※必須
事業所で申し込まれる場合は、申込み担当者の氏名を入力してください。個人が申し込まれる場合は氏名を入力してください。
事業所名
事業所のデータは、会員受講料で受講する場合は必須です。また、会社名のみでなく、営業所・工場名等も入力してください。
事業所所在地・住所 ※必須
個人が申し込まれる場合は住所を入力してください。
会員、非会員の別 ※必須
連絡先電話番号（半角） ※必須
受講票送信先メールアドレス（半角） ※必須
講習日及び講習会場 ※必須
受講者氏名１ ※必須
受講者氏名２
受講者氏名３
受講者氏名４
受講者氏名５
受講料 ※必須
会員の場合：６,０００円、非会員の場合：９,０００円を人数に乗じて計算してください。
６名以上で複数回送信される場合は、最初の送信の時に全員分を記載してください。 払込も、全員分まとめていただきますようお願いします。
受講料払込（予定）日 ※必須
受講料を払い込んだ日（又は予定日）を入力してください。
払込手数料は協会が負担します。
＜備考＞
連絡事項等がありましたら、入力してください。

　

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

公益財団法人 新潟県危険物安全協会